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    類風濕妊娠期安全用藥須知

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    周醫生 發表于 2018-9-3 14:29:40 | 只看該作者 |閱讀模式 打印 上一主題 下一主題
    類風濕一旦合并妊娠,往往變得十分棘手,而類風濕主要見于女性,其中正處于育齡期的女性絕不在少數。因而,妊娠期如何安全用藥也成為了許多類風濕患者關心的問題。

    下面為大家主要總結了類風濕常用的非甾類抗炎藥、糖皮質激素、改變病情抗風濕藥和生物制劑在妊娠期用藥安全的相關資料。

    非甾類抗炎藥(NSAIDs)

    類風濕的一般管理途徑是當 DMARDs 治療有效控制病情后,即停止使用非甾體抗炎藥,但仍然有部分患者繼續使用非甾體抗炎藥來緩解疼痛。非甾體抗炎藥被列為妊娠期 C 類藥物。動物和人體實驗研究表明,非甾體抗炎藥可以抑制排卵和胚胎著床,一般建議在早期妊娠或確認妊娠時即停止使用。

    另有研究結果提示在早期妊娠時使用非甾體類抗炎藥,自然流產風險增加。盡管,目前非甾體類抗炎藥的具體潛在影響仍不明確,但一般建議在早期妊娠時應謹慎使用非甾體抗炎藥物。

    由于 COX-1 和 COX-2 可在血管內皮細胞和動脈導管平滑肌上表達,非甾體抗炎藥會導致動脈導管在第三個月時過早關閉,故應在妊娠 30 周時停止使用。

    糖皮質激素(Corticosteroids)

    同 NSAIDs 類藥物一樣,激素只是作為控制病情的暫時性輔助藥物,但在臨床治療中,仍有大量類風濕患者持續使用激素類藥物。不含氟的皮質類固醇包括潑尼松龍、潑尼松被列為 A 類藥物,90% 被胎盤脫氫酶代謝,10% 可到達胎兒。動物研究顯示使用糖皮質激素會導致腭裂、白內障、胎兒宮內發育遲緩和生長受限。

    考慮到這些潛在風險,早期妊娠時應減少糖皮質激素的用量。晚期妊娠使用糖皮質激素會增加妊娠期糖尿病,妊娠期高血壓、胎膜早破及宮內發育遲緩等疾病的發病風險,所以晚期妊娠時應將激素的劑量減少到最小劑量。如果需要關節腔內注射,非氟化的甲基潑尼松龍是首選的藥物。

    改變病情抗風濕藥(DMARDs)

    1. 柳氮磺胺吡啶 (SSZ)

    SSZ 經常單獨或作為聯合治療類風濕的藥物,在 IBD 中也廣泛使用。因該藥在妊娠期間使用是相對安全的,被列為 A 類藥物,推薦劑量 2 g/d。由于 SSZ 是葉酸拮抗劑,所以在妊娠前和妊娠期,均需補充葉酸。SSZ 中的磺胺吡啶會阻礙精子的產生、降低精子的活力和質量,但這些影響是可逆的,所以建議男性類風濕患者停藥 3 個月后再授孕。

    2. 硫酸羥氯喹(HCQ)

    HCQ 是抗瘧藥物,具有免疫調節功能,在類風濕的治療中經常單獨使用或聯合治療。有關 HCQ 在類風濕中的安全用藥資料較少,因此,在臨床治療中,一般認為妊娠期使用 HCQ 是比較安全的,屬 D 類藥物。

    3. 甲氨蝶呤(MTX)

    MTX 是葉酸拮抗劑,主要用于治療中重度類風濕患者。研究證實 MTX 有明確的胚胎致畸性,因此,被列為 D 類藥物,妊娠期禁止使用。由于 MTX 可在細胞中積聚,幾周內才會從組織中代謝,因此,一般建議男女雙方妊娠前需停用 MTX 至少 3 個月,在妊娠前及早期妊娠時均需補充足量葉酸。

    4. 來氟米特(LEF)

    LEF 是嘧啶拮抗劑,抑制增殖,主要用于治療中重度類風濕患者。由于 LEF 具有胚胎毒性和致畸作用,歸為 X 類藥物。LEF 活性代謝產物半衰期長,停藥 2 年后仍可在血漿中檢測到,所以計劃懷孕的女性患者應連續 11 天進行消膽胺洗脫治療,每次 8 g,每日三次。要求 2 次檢測血漿藥物濃度均<0.02 μg/ml 即可(間隔至少 2 周)。

    男性類風濕患者也需注意。如果患者在使用 MTX 或 LEF 期間發生意外懷孕,應立即停止妊娠,同時應向遺傳學及婦產科專家咨詢,對相關風險及后續治療進行評估和管理。

    生物制劑

    1. 腫瘤壞死因子拮抗劑(TNFI)

    TNFI 是目前研究最多的生物制 劑。主要包括英夫利昔、依那西普、戈利木單抗、阿達木單抗和賽妥珠單抗等。在妊娠的前三個月,TNFI 很少進入胎兒血液循環,尚無動物實驗或人體前瞻性對照試驗證實妊娠期使用 TNFI 可引起不良后果,因此認為風險較低。由于阿達單抗很少進入胎兒循環,理論上認為其安全性優于其他 TNFI 藥物。

    2. 利妥昔單抗(Rituximab)

    利妥昔單抗是抗 B 細胞表面 CD20 的單克隆抗體。妊娠前或妊娠早期給藥后是否有不良作用目前尚無定論,考慮到利妥昔單抗的半衰期較長,故建議女性患者在妊娠前停用利妥昔單抗至少 12 個月。

    3. 阿巴西普(Abatacept)

    阿巴西普是細胞毒性 T 淋巴細胞抗原(CTLA)-4 和人免疫球蛋白的融合蛋白,抑制 T 細胞活化。阿巴西普可通過胎盤,目前尚無動物實驗證實有致胎兒畸形作用,列為 C 類藥物。但因用藥經驗不足,不推薦用于妊娠和哺乳期。建議妊娠前停止給藥至少 10 周。

    4. 妥珠單抗(Tocilizumab)

    妥珠單抗是 IL-6 受體的單克隆抗體,屬于 C 類藥物,目前用藥經驗不足,不推薦妊娠哺乳期使用,且男女雙方均應停藥 3~6 個月后再嘗試懷孕。
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