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    類風濕關節炎的異質性問題

    2021-10-28 19:13 365 0
    簡介
    在涉及類風濕關節炎的治療、副作用表現等的時候,常常用到“異質性”這個專業性高的詞匯,而且隨著對類風濕關節炎研究的深入、用藥方案的多樣化、個體化治療等方面的需要,異質性在臨床及患者中間的表現,也越來越明 ...
    在涉及類風濕關節炎的治療、副作用表現等的時候,常常用到“異質性”這個專業性高的詞匯,而且隨著對類風濕關節炎研究的深入、用藥方案的多樣化、個體化治療等方面的需要,異質性在臨床及患者中間的表現,也越來越明顯。不只如此,類風濕關節炎所屬的風濕病領域,很多疾病都存在異質性問題,只是異質性高低不一樣罷了。

    類風濕關節炎的異質性問題


    異質性是個遺傳學概念:一種遺傳性狀可以由多個不同的遺傳物質改變所引起。簡單地說,就是高中生物課本涉及到的,一個形狀,比如豌豆花的紫色,由不同的兩個個基因型表現(控制顏色的基因是單一的等位基因,紫色基因是顯性基因):兩個等位基因都是顯性基因、一個是顯性基因一個是隱性基因,如果R表示顯性基因、r表現隱性基因,那么這兩種基因型分別表示為RR、Rr;蛐筒煌,但是開出的花兒一樣都是紫色。

    關于醫學問題,遠比這個簡單的類比復雜的多,與疾病相關的基因及基因表現型,也更為復雜。但與此類似,異質性疾病,一般是指某種疾病,病因尚不完全清楚、在現有研究進展中,沒有找到一個非常統一的病因和發病機制,每個患者的發病機制各有不同?梢赃@樣理解:如果把疾病比喻成“表現型”,病因比喻成“基因型”,對于異質性疾病,看到了“表現型”疾病,卻不能像RR、Rr那樣,清楚疾病后面的“基因型”,同時,這個基因型的表現也是多樣的。

    類風濕關節炎——發病機制復雜,目前還沒有完全清楚病因和發病機制,于是也就成為一種很難完全治愈的疾病。這無論在中醫還是在西醫領域,都是一樣的事實存在;颊唛g也可能存在發病機制存的不同,臨床表現差異很大:有急性發病的,有慢性發病的,還有隱匿型發病的。隱匿性發病的患者,早期根本就不像類風濕關節炎。

    在類風濕關節炎病理進程中,不同的患者之間表現差異也比較明顯:有的患者表現出比較明顯的嚴重的滑膜炎癥狀,關節組織的破壞發展比較快,容易出現關節變形;有的患者病情發展比較緩慢,關節組織破壞發展比較慢,不容易出現變形;有的患者有著明顯的關節外表現,類風濕結節、血管炎等,有的患者則沒有關節外表現;有的患者身體消耗比較明顯,怕冷、乏力、易疲勞,有的患者卻沒有這些表現......

    在類風濕關節炎的治療中,不同的患者會表現出來不同的治療結果:同樣的藥物,有的患者給點陽光就燦爛,比較容易控制病情,有的患者卻像個不好甚至無效;同樣的早期治療,有的患者單藥就可以控制,有的患者卻要用比較多的藥物、比較大的劑量去控制;同樣的藥物治療,有的患者沒有明顯的副作用表現,有的患者卻表現很明顯,不能使用......

    如此種種表現,只能說是類風濕關節炎是一種異質性很強的疾病,它的異質性表現方面也比較多,從發病原因、病理機制到患者對藥物的敏感性、耐受性等等與疾病相關的方面,都存在異質性的影響。這是疾病本身的特性,也有來自我們自身分泌的影響,使得對于疾病的治療,表現出各種不盡相同的一面,我們傳統觀念中,“有病去醫院治療,醫生治療一個疾病,應該結果差不多”是不大一樣的。

    類風濕關節炎的異質性,給很多類風濕患者帶來困擾:為什么他用這個藥物治療好而我不好,是我的病難治療嗎?為什么他的病情這么快就控制住了而我不能,是我的醫生不夠專業、水平不高嗎?他治療一段時間后可以減藥,我為什么不能減藥,我就要一輩子吃藥嗎?他出現這么嚴重的副作用,治療類風濕關節炎的藥物真毒啊,我還要繼續吃這些藥物嗎?......

    諸如此類的現象,常常讓人惶惑和備受打擊,讓人失去治療的信心、對治療產生錯誤的看法,對醫生不夠信任。有時候即便自己的情況還蠻好的,卻因為某個病友的情況而無端的郁悶、灰心起來,漫漫長路,以后我會不會是那樣?“人生不滿百,常懷千歲憂”,這是一種過于杞人憂天的表現,因為類風濕關節炎的異質性,也會讓患者出現類似的杞人憂天的想法,揮之不去。

    為什么類風濕關節炎的異質性這么明顯呢?

    主要的因素是遺傳因素,異質性疾病由于遺傳基礎不同,它們的遺傳方式、發病年齡、病程進展、病情嚴重程度、預后以及復發風險等都可能不同。和遺傳關系不那么密切的疾病,異質性表現得就不明顯,像一般的感染性疾病。和遺傳能夠扯上關系的時候,常常是讓人不得不服氣、沒脾氣的事情——天生如此啊,你找誰說理去!

    誰不想長得好看,誰不想有雙大長腿,誰不想不用學就學霸,誰不想......想想而已,自己還是那副樣貌、那雙小短腿、那個笨腦瓜,盡管如此,也沒有見誰為此天天備受打擊、怨天尤人,堂吉訶德一般無謂地大戰什么的。為什么到了類風濕關節炎這里,就不可以接受了呢?

    與類風濕關節炎相關的易感基因有一百多個,表現出疾病的異質性。易感基因存在不會發病,易感基因就像那把裝了子彈的槍,不扣動扳機,它是不會把子彈打出去的,只有打出了子彈,才能發生疾病。那個扣動扳機的手指頭,就是類風濕關節炎發病誘因,目前看也是比較多的因素:感染因素、性激素、抽煙等等。

    不同的易感基因,也可能會影響到病理機制,可能對應著各自不同的自身免疫紊亂機制,使得患者臨床表現的不同。類風濕關節炎的免疫功能紊亂,導致炎癥的出現,這樣的炎癥與感染性炎癥不同,是無菌性炎癥,炎癥引發原因來自自身,也被稱為自身炎癥。自身炎癥在類風濕關節炎病程進展中,也表現出細胞因子、炎癥因子等方面的不同,反映在患者病理發展的不同中。

    那些病情發展緩慢、關節組織破壞輕、慢的患者,表現出自身炎癥輕,相關細胞因子、炎癥因子比較穩定,實驗室檢查中,血沉、C反應蛋白數值比較低,藥物治療后正常而穩定。同時,也可能表現出自身抗體滴度小,甚至可以不出現陽性結果。

    遺傳異質性還表現在其它方面,因為遺傳背景不同,患者的身體素質、性格特點、心理素質、營養代謝特點、對藥物的敏感程度、副作用表現等等,這些因素或多或少都會對類風濕關節炎的表現、治療、康復有影響。

    因為這些異質性方面的表現,現在一些醫生,傾向于把類風濕性關節炎作為一類疾病看待,而不再是一個疾病。也因為這些異質性的表現,類風濕關節炎的規范治療、風濕科治療才顯得如此重要。對一個疾病的特點了解的越多、對于藥物的特性掌握的越多,對于患者治療的把握越大、治療方案越靈活,獲得的治療效果就會越好。

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