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    類風濕關節炎的超說明書用藥和臨界治療方案

    2021-10-23 12:58 413 0
    簡介
    在治療疾病用藥的時候,按照說明書的劑量、適應癥用藥,是常規做法。但是,臨床實踐中,“超說明書”用藥有時候也需要:用某種藥物,來治療說明書中沒有的疾病的情況;或者是患者使用的治療劑量,不是說明書中記載的 ...
    在治療疾病用藥的時候,按照說明書的劑量、適應癥用藥,是常規做法。但是,臨床實踐中,“超說明書”用藥有時候也需要:用某種藥物,來治療說明書中沒有的疾病的情況;或者是患者使用的治療劑量,不是說明書中記載的劑量。

    類風濕關節炎的超說明書用藥和臨界治療方案


    一位朋友,被確診了一個發病率很低的風濕病,醫生開的藥物有甲氨蝶呤,朋友認真閱讀說明書,沒有看到自己所患的疾病名稱,反而看到一堆“癌癥”、“毒副作用”字眼。朋友心里有些惴惴不安,盡管她去的醫院,是帝都一流的風濕科。于是打電話問我:為什么醫生給她用這個藥物?毒副作用大嗎?

    吧啦吧啦一通,朋友大致聽明白了:噢,原來如此啊,甲氨蝶呤是治療與自身免疫相關的風濕病的常規用藥,可能因為我這個病發病率很低、治療藥物方面研究很少、治療藥物更少,醫生參考風濕病用藥開了甲氨蝶呤,希望它可以對治療我的病有幫助。朋友安心地吃藥了。

    甲氨蝶呤之于朋友,就是典型的“超說明書”用藥。用一個治療癌癥的藥物治療自己說明書上都沒有記載的疾病,增加心理負擔是很自然的事情,越是對于治療認真、閱讀藥物說明書、有相關醫學知識的患者,疑問可能更明顯。門診上,醫生往往也沒有足夠的時間,給患者詳細解說,而且,也不是短時間可以明白解釋的事情。

    像朋友這樣的風濕病患者用藥,臨床上比較常見。風濕病領域的發展比較晚,有許多藥物并不是為治療某個風濕病而研發的,原本是治療其它疾病的,但是卻在研究或者臨床使用中,發現對于某個(些)風濕病有很好的治療效果,于是被廣泛使用了。與此類似,這次新冠疫情,在篩查抗新冠病毒藥物的時候,絕大部分都是治療其它疾病的老藥,被嘗試、探索性地治療新冠肺炎、抗新冠病毒等,有的藥物效果還不錯。

    這樣“超說明書用藥”是醫生基于對疾病和藥物的了解、基于臨床經驗,在沒有現成藥物可用的前提下,探索性治療用藥。風濕科的一些藥物,其實是長期治療積累了足夠多的經驗,已經足夠成熟的使用了。風濕病中與自身免疫相關的疾病,有著共同的“免疫紊亂”、“免疫炎癥”、“自身炎癥”等病理表現,在免疫抑制劑、控制炎癥方面,有共同的用藥機制。

    風濕病是一大類疾病的總稱,包含一百多種具體的疾病。對于一個具體的疾病,發病率不一定高,患者用藥量有限,對于藥廠來說,不一定有意愿和實力,對藥物都做相關的臨床試驗、完成新藥審批要求(對于一個藥物在說明書中增加新的適應癥,需要進行需要審批程序,通過新藥審批,才能增加在藥物說明書中新的適應癥。)這就造成有的藥物,沒有治療某個疾病的“身份證”,但是卻可以被臨床使用。

    另一方面,一般風濕病都有著明顯的異質性特點:同樣的疾病,在不同的患者身上,表現出很大的差異性——發病原因、疾病發展進程、病理損傷、藥物治療效果、副作用表現等等,在使用同一種藥物的時候,就可能出現多種不同情況,需要醫生制定適合本患者的用藥方案。

    曾經,栗占國教授在談論風濕病的藥物治療中說過,有時候治療像一種“藝術”。藝術和科學明顯不同的一點,是藝術似乎沒有定法,因人而異很少靈活;科學卻是嚴謹、規范、客觀證據、有邏輯性的,然而,臨床治療疾病,是需要科學性、藝術性兼具的實踐性、經驗性很強的工作。醫生根據醫學資料、臨床經驗等,在治療同樣的疾病中,根據患者的具體情況,采取靈活的用藥方案。在學術上,這被稱為“個體化治療”。

    類風濕關節炎的急性發展期、病情控制期間,藥物治療的相似度還高一些,而且大部分是在說明書的范圍內用藥的。但是類風濕關節炎是一種終身性疾病,大部分患者需要長期控制治療,把疾病穩定住。如果不再使用藥物治療,病情復發的可能性非常高,在穩定期用合適的藥物控制病情不復發,是目前類風濕關節炎不能完全被治愈條件下,常規的治療手段。

    由于類風濕關節炎的異質性、患者對藥物的敏感度、患者工作和生活等方面,諸多情況,對于穩定期治療藥物的劑量,表現出豐富多彩的一面,常常是“超說明書”情況——藥物劑量低于說明書劑量。我們可以聽說,某病友常規一星期一次的生物制劑,在穩定控制期可以10天一次、兩星期一次;來氟米特說明書上每天10mg的鞏固治療,可以被病友改變成隔天一片;潑尼松甚至可以被有的病友在低于5mg的情況下,長期使用......

    這些情況,看似都是不符合常規治療要求的,但是在現實中在具體的患者身上,卻實實在在是可用的、管用的,F在,也許對于急性發作的類風濕關節炎,控制病情并不太難,而維持長期病情穩定、藥物副作用不大、治療費用合適,卻相對比較難。有不少患者,由于治療藥物的副作用(已經發生或者擔心發生)、藥物費用過高等原因,中斷風濕科治療,尋找其它不規范治療方法,甚至被假藥、偽醫療信息誘惑,造成病情復發的情況,并不少見。

    在規范治療中,穩定病情的前提下,找到一個低劑量、少藥物的組合方案,不是不可能的事情。這個時候,我們稱它為一個“臨界治療方案”:藥物可以穩定病情不發展,再降低一點兒藥量,就可能控制不住穩定狀態,病情發生反復。

    在類風濕關節炎治療后期,如果能夠找到一個“臨界治療方案”,那么對于有效提高藥物的療效、降低藥物毒副作用風險、長期安全用藥、降低費用支出等等,都很重要。實現這樣的目標,不是患者自己“摸索”、“根據他人經驗改變治療劑量”的事情,而是需要患者和醫生深度溝通、在醫生指導下,最終確定下來的。

    在摸索治療方案的時候,保證病情不因為藥物調整而出現明顯反復是前提,不能一味追求低劑量,實踐證明,不少患者病情復發是發生在降低藥物治療劑量的時候。在治療中,患者自己掌握的主動性更強,需要主動復診、及時和醫生溝通情況。醫生每天都要接診大量的類似的患者,很少對某個患者印象深刻,更記不得某個患者具體的治療方案。

    當患者提出“是否可以嘗試一下改變藥物劑量”,常常需要醫生花費更多的時間,醫生需要更認真地回顧以往的治療記錄、聽取患者更多的情況。因此,患者要替醫生考慮門診時間問題,盡量選擇門診時間比較充足的情況就診。從這個角度出發,把著名醫院、著名專家定為主治醫生的患者,是很吃虧的,醫生會根本沒有那么多時間。因此,類風濕關節炎治療,長久看,選擇風濕科年資淺的主治醫生、普通專家,是有優勢的。

    在治療類風濕關節炎中,患者自己就醫理念、就醫行為,真的是很會影響疾病治療結果、身體康復的。不要消極抱怨現在還不能完全治愈類風濕關節炎、治療藥物的副作用大、風濕科醫生少等等客觀不能自己掌握的事情,而是盡量了解疾病、了解治療、了解醫生困難,做一個相信科學、規范治療的好患者,配合醫生,讓自己的疾病長治久安。

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